Бронхит клиника симптомы диагностика лечение. Хронический обструктивный бронхит у взрослых: этиология, патогенез, симптомы Ингаляционное введение бронхолитиков

Бронхит относится к заболеваниям дыхательной системы, представляет собой диффузное воспаление слизистой оболочки трахеи и бронхов. Клиника бронхита может отличаться в зависимости от формы патологического процесса, а также степени тяжести его течения.

Согласно международной классификации, бронхит подразделяют на острый и хронический. Первый отличается острым течением, повышенным выделением мокроты, сухим кашлем, усиливающимся ночью. Через несколько дней кашель становится влажным, начинает отходить мокрота. Острый бронхит длится, как правило, 2-4 недели.

В соответствии с указаниями Всемирной организации здоровья признаками бронхита, позволяющего отнести его к хроническому, является кашель с интенсивной бронхиальной секрецией, продолжающийся более 3 месяцев на протяжении 2 лет подряд.

При хроническом процессе поражение распространяется на бронхиальное дерево, защитные функции бронхов нарушаются, отмечается затруднённое дыхание, обильное образование вязкой мокроты в лёгких, продолжительный кашель. Позывы к кашлю с отхождением мокроты особенно интенсивные по утрам.

Причины развития бронхитов

Различные формы бронхитов существенно разнятся друг от друга по причинам возникновения, патогенезу и клиническим проявлениям.

Этиология острого бронхита положена в основу классификации, по которой заболевания подразделяются на следующие виды:

инфекционные (бактериальные, вирусные, вирусно-бактериальные, редко грибковая инфекция);
пребывание в неблагоприятных вредных условиях;
неуточненной;
смешанной этиологии.

Более половины всех случаев развития болезни вызвано вирусными патогенами . Возбудители вирусной формы болезни в большинстве случаев это рино-, аденовирусы, грипп, парагрипп, респираторно-интерстициальный.

Из бактерий заболевание чаще вызывают пневмококки, стрептококки, гемофильная и синегнойная палочка, моракселла катаралис, клебсиелла. Синегнойная палочка и клебсиелла чаще выявляются у пациентов с иммунодефицитами, злоупотребляющими алкоголем. У курильщиков болезнь чаще вызывает моракселла или гемофильная палочка. Обострение хронической формы заболевания зачастую провоцируют синегнойная палочка и стафилококки.

Очень часто встречается смешанная этиология бронхита. Первичный патоген проникает в организм, снижает защитные функции иммунной системы. Тем самым создаются благоприятные условия для присоединения вторичной инфекции.

Основными причинами хронического бронхита, помимо бактерий и вирусов, является воздействие на бронхи вредных физических, химических факторов (раздражение слизистой бронхов угольной, цементной, кварцевой пылью, парами серы, сероводорода, брома, хлора, аммиака), длительный контакт с аллергенами. В редких случаях развитие патологии обусловлено генетическими нарушениями. Установлена связь уровня заболеваемости с климатическими факторами, подъем наблюдается в холодный сырой период.

Атипичные формы бронхитов вызывают возбудители, занимающие промежуточную нишу между вирусами и бактериями. К ним относятся:

легионелла;
микоплазмы;
хламидии.

Атипичные заболевания отличаются нехарактерными симптомами с развитием полисерозита, поражением суставов и внутренних органов.

Особенности патогенеза воспаления бронхов

Патогенез бронхита состоит из нервно-рефлекторного и инфекционного этапов развития болезни. Под действием провоцирующих факторов в стенках бронхов отмечаются трофические нарушения. Инфекционное заболевание начинается с адгезии инфицирующего патогена к клеткам эпителия слизистой оболочки воздухоносных путей лёгких. При этом нарушаются локальные защитные механизмы, такие как фильтрация воздуха, увлажнение, очищение, снижается активность фагоцитарной функции альвеолярных макрофагов, нейтрофилов.

Проникновению возбудителей в ткани лёгких способствует также нарушение работы иммунной системы, повышение чувствительности организма к аллергенам или токсическим веществам , образующимся в процессе жизнедеятельности возбудителей воспалительного процесса. При постоянном курении или контакте с вредными условиями происходит замедление очищения лёгких от мелких раздражающих веществ.

При дальнейшем прогрессировании заболевания развивается обструкция трахеобронхиального дерева, отмечается покраснение, отёк слизистой, начинается усиленная десквамация покровного эпителия. В результате этого продуцируется экссудат слизистого или слизисто-гнойного характера. Иногда может наблюдаться полная закупорка просвета бронхиол, бронхов.

В тяжёлых случаях образуется гнойная мокрота желтоватого или зеленоватого цвета. При кровоизлияниях из кровеносных сосудов слизистой оболочки экссудат приобретает геморрагическую форму с комочками бурого цвета (ржавая мокрота).

Лёгкая степень заболевания характеризуется поражением только верхних слоёв слизистой оболочки, в тяжёлых случаях морфологическим изменениям подвергаются все слои стенки бронхов. При благоприятном исходе последствия воспалительного процесса проходят через 2-3 недели. В случае панбронхита восстановление глубоких слоёв слизистой длится около 3-4 недель. Если патологические изменения становятся необратимыми, острая фаза болезни приобретает хроническое течение.

Условиями перехода патологии в хроническую форму являются:

снижение защитных сил организма к заболеваниям, воздействию аллергенов, переохлаждениям;
вирусные респираторные заболевания;
очаги инфекционных процессов в органах дыхательной системы;
аллергические заболевания;
сердечная недостаточность с застойными явлениями в лёгких;
ухудшение дренажной функции вследствие сбоев в моторике и нарушения реснитчатого эпителия;
наличие трахеостомы;
социально-неблагоприятные условия жизни;
нарушения функционирования нейрогуморальной системы регуляции;
курение, алкоголизм.

Наиболее значимым при таком виде патологии является функционирование нервной системы.

Совокупность проявления бронхитов

Симптоматика бронхитов в зависимости от формы заболевания имеет существенные различия, поэтому чтобы правильно оценить состояние пациента, а также назначить соответствующее лечение, необходимо вовремя выявить отличительные особенности патологии.

Клиническая картина острой формы бронхита

Клиника острого бронхита в начальной стадии проявляется признаками ОРЗ, насморком, общей слабостью, головной болью, незначительным повышением температуры тела, покраснением, першением в горле). Одновременно с этими симптомами возникает сухой мучительный кашель.

Пациенты жалуются на саднящее чувство за грудиной. Спустя несколько дней кашель приобретает влажный характер, становится более мягким, начинает отходить слизистый экссудат (катаральная форма болезни). Если к вирусной патологии присоединяется инфицирование бактериальным агентом, мокрота приобретает слизисто-гнойный характер. Гнойная мокрота при остром бронхите образуется крайне редко. При сильных приступах кашля экссудат может быть с прожилками крови.

Если на фоне бронхита развивается воспаление бронхиол, могут наблюдаться симптомы дыхательной недостаточности, такие как одышка, посинение кожных покровов. Учащённое дыхание может указывать на развитие синдрома бронхообструкции.

При простукивании грудной клетки перкуторный звук и дрожание голоса обычно не изменяются. Прослушивается жёсткое дыхание. В начальной стадии течения болезни отмечаются сухие хрипы, когда начинает отходить мокрота, они становятся влажными.

В крови отмечается умеренное повышение количества лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов. Скорость оседания эритроцитов может повыситься незначительно. Велика вероятность появления С-реактивного белка, повышенный уровень сиаловых кислот, альфа 2-глобулинов.

Тип возбудителя определяют бактериоскопией экссудата лёгких или посевом мокроты. Для своевременного выявления закупорки бронхов или бронхиол проводят пикфлоуметрию или спирометрию.

При остром бронхите на рентгеновском снимке патология структуры лёгких обычно не наблюдается.

При остром бронхите выздоровление наступает через 10-14 дней. У пациентов с ослабленным иммунитетом болезнь отличается затяжным течением и может длиться более месяца. У детей наблюдаются более выраженные признаки бронхита, но переносимость заболевания у пациентов детского возраста более лёгкая, чем у взрослых.

Симптомы хронического бронхита

Хронический необструктивный или обструктивный бронхит проявляются по-разному, исходя от длительности заболеваемости, вероятности возникновения сердечной недостаточности или эмфиземы. Хроническая форма болезни имеет те же разновидности, что и острая.

При хроническом бронхите отмечаются следующие клинические проявления болезни:

повышенная секреция и выделение гнойной мокроты;
свист во время вдоха;
затруднённый дыхательный процесс, при прослушивании жёсткое дыхание;
сильный мучительный кашель;
чаще сухие хрипы, влажные при большом количестве вязкой мокроты;
высокая температура;
потливость;
тремор мышц;
изменение периодичности и продолжительности сна;
сильные головные боли ночью;
расстройства внимания;
учащённое сердцебиение, повышение артериального давления;
судороги.

Главным признаком хронического бронхита является сильный приступообразный лающий кашель, особенно утром, с обильным выделением густой мокроты. Спустя несколько дней с таким кашлем возникает болезненность грудной клетки.

Характер выделяемой мокроты, её консистенция, цвет, отличаются в зависимости от следующих видов хронического бронхита:

катаральный;
катарально-гнойный;
гнойный;
фибринозный;
геморрагический (кровохарканье).

При прогрессировании бронхита пациента начинает беспокоить одышка даже без физических нагрузок . Внешне это проявляется синюшностью кожных покровов. Грудная клетка принимает вид бочонка, рёбра поднимаются до горизонтального положения, начинают выпирать ямки над ключицами.

В отдельную форму выделяют геморрагический бронхит. Болезнь носит необструктивный характер, течение многолетнее, отличительная черта – кровохарканье, обусловленное повышением проницаемости сосудистой стенки. Патология довольно редкая, чтобы установить диагноз, необходимо исключить другие факторы образования слизистого секрета лёгких с примесью крови. Для этого при бронхоскопии определяют толщину стенок кровеносных сосудов слизистой.

Фибринозная форма бронхита выявляется очень редко. Отличительная черта данной патологии – наличие фибриновых отложений, спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена. Клиника проявляется кашлем, при отхаркивании слепков в виде бронхиального дерева.

Бронхит является распространённым заболеванием. При адекватной терапии имеет благоприятный прогноз. Тем не менее при самолечении велика вероятность развития серьёзных осложнений или перехода заболевания в хроническую форму. Поэтому при первых симптомах, характерных для воспаления бронхов, необходимо обратиться к врачу.

1568 0

Хронический бронхит (ХБ) - хроническое прогрессирующее заболевание, в основе которого лежит дегенеративно-воспалительное поражение слизистой трахео-бронхиального дерева, обычно развивающееся в результате длительного раздражения воздухопроводящих путей вредными агентами с перестройкой секреторного аппарата и склеротическими изменениями в бронхиальной стенке, клинически проявляющееся кашлем, выделением мокроты и (или) одышкой.

Согласно критериям ВОЗ о ХБ можно говорить лишь тогда, когда основной симптом заболевания - кашель прослеживается у больного на протяжении не менее двух лет (в течение каждого года эпизоды кашля должны фиксироваться больным или врачом не менее трех месяцев). В иных случаях необходимо ставить вопрос о наличии у пациента либо рецидивирующих острых или затяжных бронхитов.

Кроме того, диагноз ХБ может быть поставлен у больного лишь после исключения так называемых "вторичных бронхитов" (Б.Е. Вотчал), связанных с других органов и систем организма или иного характера воспаления трахеобронхиального дерева (бронхиальная астма, туберкулез, опухоль, уремия, недостаточность кровообращения, муковисцидоз и др.).

Этиология и патогез

В основе хронического бронхита во всех случаях лежит дегенеративно-воспалительное поражение слизистой трахеобронхиального дерева, проявляющееся в хроническом воспалении слизистой с последующей необратимой перестройкой ее с заменой реснитчатого эпителия на многослойный, гипертрофией, а в последующем и атрофией бронхиальных желез, деструкцией эластической коллагеновой основы легких и образованием фиброза и вторичной обструктивной эмфиземы.

При этом, основными факторами, приводящими к формированию ХБ, являются длительное воздействие на воздухопроводящие пути различных поллютантов (табачный дым при активном и пассивном курении, окись углерода, всевозможные промышленные пыли и др.), приводящее к поражению слизистой трахеобронхиального дерева. Достаточно редко развитие ХБ связано с рецидивирующими вирусными и бактериальными инфекциями (коклюш, парагрипп и др.), сопровождающимися глубокими некротическими, а в последующем рубцово-атрофическим поражениями слизистой оболочки трахеобронхиального дерева.

Все эти факторы запускают единый патоморфологический процесс: вначале происходит раздражение слизистой оболочки с гиперпродукцией слизи, в последующем наступает гибель реснитчатого эпителия с заменой его на многослойный, развивается гипертрофия слизистых желез. Все это приводит к нарушениям муко-цилиарного клиренса трахеобронхиального дерева и происходит задержка в просветах воздухопроводящих путей слизи и чужеродных веществ, что наряду с наступающими нарушениями в системе местной защиты легких способствует присоединению гнойного воспаления, еще больше усугубляющего глубокие необратимые поражения слизистого и подслизистого слоев бронхов и бронхиол вплоть до развития бронхоэктазов.

Одновременно с этим развивающийся воспалительный отек слизистой дистальных бронхов и бронхиол, преходящий бронхоспазм вследствие активации парасимпатической нервной системы бронхиального дерева, а также закупорка слизью просвета мелких бронхов приводят к развитию бронхиальной обструкции, которая и определяет нарушения газообмена и нарушения альвеолярной вентиляции в виде альвеолярной гипоксемии и гиперкапнии. Происходит постепенное развитие эмфиземы вследствие перерастяжения альвеол, чему также способствует деструкция эластической коллагеновой основы стенок их из-за вторичного дефицита фермента альфа-1 - антитрипсина в результате воздействия табачного дыма.

Возникающая эмфизема в свою очередь запускает порочный круг - происходит прогрессирующее механическое сдавление раздувшимися альвеолами терминальных бронхиол и нарастает гиповентиляции альвеол с альвеолярной, а в последующей и артериальной гипоксемией.

В целях преодоления неблагоприятного влияния на организм неравномерной вентиляции альвеол происходит рефлекторный спазм артериол малого круга кровообращения, который по мере прогрессирования болезни и развивающейся гипоксемии принимает генерализованный характер, определяя развитие стойкой артериальной гипертензии в малом круге кровообращения и развитие закономерной гипертрофии правого желудочка, так называемого легочного сердца. Терминальной фазой развития заболевания является наступление декомпенсации легочного сердца.

Клиническая картина

Клиническая картина хронического бронхита многообразна и зависит от формы заболевания, стадии и наличия тех или иных осложнений. Традиционно рассматривают несколько клинических форм хронического бронхита.

Хронический простой (катаральный, кашель курильщика) бронхит

При этой форме заболевания основным, а нередко и единственным симптомом болезни является кашель, как правило продуктивный с отделением по утрам и в течение дня небольших количеств слизистой мокроты. Наиболее часто кашель существенно больного не беспокоит, нередко люди считают его свойственным их организму и рассматривают его как закономерную реакцию на курение. Установить данную стадия (форму) ХБ, как показывает практика, у больного удается лишь при целенаправленном, нередко скрининговом, обследовании и расспросе. При этом, каких-либо физикальных симптомов при физическом и инструментальном обследовании пациента выявить не удается (лишь иногда обнаруживается некоторая жесткость дыхания).

При эндоскопическом исследовании трахеобронхиального дерева можно выявить признаки локального, а реже диффузного катарального эндобронхита с гиперимированной и отечной слизистой.

Хронический гнойный бронхит (ХГБ)

Характерной особенностью данной формы ХБ является присоединение (постоянно или в периоды обострения) гнойного воспаления, наиболее часто связанного с такими этиологическими агентами как Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae. Отличительным симптомом является выделение при кашле гнойной мокроты. Нередко развитию ХГБ способствуют формирующиеся в организме вторичные дефекты иммунной системы в виде гипогаммаглобулинемии, дефицита выработки иммуноглобулинов тех или иных классов, в первую очередь секреторного иммуноглобулина А.

При данной форме заболевания достаточно четко прослеживаются фазы обострения и ремиссии, обострение нередко возникает при переохлаждениях и при присоединении респираторной вирусной инфекции и проявляется в виде субфебриллитета, нарастающей слабости и разбитости и заметного увеличения количества отделяемой мокроты. Характерным являются эндоскопические признаки заболевания - выявление при проведении бронхоскопии картины локального или диффузного катарально-гнойного (гнойного) эндобронхита. При длительном наличии гнойного воспаления в трахеобронхиальном дереве течение ХГБ осложняется развитием бронхоэктазии.

Хронический обструктивный бронхит

Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) - особая клиническая форма хронического бронхита, характеризующаяся прогрессирующей обструкций дыхательных путей, складывающейся из обратимого (отек слизистой оболочки, гиперсекреция слизи с обтурацией ею просвета бронхиол и в меньшей мере спазм гладкой мускулатуры бронхов) и необратимого (обтурационная эмфизема со сдавлением мелких воздухопроводящих путей, воспалительная облитерация бронхиол) компонентов.

Характерным синдромом данной формы ХБ является нарастающая по времени экспираторная одышка, варьирующая в очень широких пределах - от ощущения одышки при значительных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности, определяемой даже при незначительных физических упражнениях и в покое. Одновременно с этим больного беспокоят кашель с отделением мокроты, которая в ряде случаев может приобретать гнойный характер (хронический гнойно-обструктивный бронхит). По мере прогрессирования заболевания течение осложняется присоединением вторичной обструктивной эмфиземы легких и легочного сердца, что еще больше утяжеляет дыхательную недостаточность и тяжесть состояния больного.

Клиническая картина развернутой осложненной стадии ХОБ, с которой наиболее часто и встречаются врачи, достаточно известна - врач видит перед собой больного, предъявляющего жалобы на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке и кашель с отделением мокроты. При этом больной отмечает, что в покое он чувствует себя достаточно хорошо, а одышка начинает беспокоить его лишь при определенной физической нагрузке.

В отличие от больных с бронхиальной астмой приступов удушья в покое или в период сна, как правило, не наблюдается, достаточно спокойно больные с ХОБ переносят и вдыхания резких запахов и холодного воздуха. При осмотре и физическом обследовании обращают на себя внимание увеличение в объеме грудной клетки и ограничение ее экскурсии при дыхании, расширенные межреберные промежутки, выбухание надключичных ямок, наличие эпигастральной пульсации.

При перкуссии определяется коробочный звук, нередко с трудом из-за выраженности эмфиземы удается определить границы сердечной тупости. Дыхание обычно значительно ослаблено (иногда врачи у данных больных ошибочно диагностируют "немое легкое" или даже пневмоторакс), на фоне его могут выслушиваться лишь единичные низко тембровые свистящие хрипы. Нередко в далеко зашедших случаях можно выявить увеличенную печень и наличие пастозности и отеков голеней.

При рентгеновском исследовании органов грудной клетки выявляются классические признаки эмфиземы легких и пневмосклероза, а при исследовании функции аппарата внешнего дыхания (ФВД) - наличие обструкции дыхательных путей в виде уменьшения объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) , отношения ОФВ1 к жизненной емкости легких (ЖЕЛ) или к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) , снижение максимальной скорости потока выдоха на уровне 25%, 50% или 75% ФЖЕЛ. Одновременно с этим может отмечаться снижение ЖЕЛ и нарастание остаточной емкости легких.

Характерным также для подобного течение ХОБ является наличие гиперкапнии и гипоксемии артериальной крови. Важное значение для определения прогноза имеет ранняя верификация развития легочного сердца и формирующейся гипертензии в системе легочной артерии. В этой связи обязательным является определение давления в легочной артерии методом записи яремной флебографии или плетизмографии, а также проведение ультразвукового исследования правых отделов сердца (толщина стенок правого желудочка).

Значительно реже к врачу обращаются больные с начальными стадиями хронического обструктивного бронхита, когда обструктивный компонент носит преходящий обратимый характер и субъективно больного не беспокоит. В этих случаях у длительно кашляющего больного при физическом обследовании лишь в периоды обострения заболевания удается определить наличие над легкими единичных свистящих хрипов, а при исследовании ФВД - выявить обструктивные нарушения дыхания и на основании этого установить наличие у больного начальной стадии ХОБ. В этих случаях важнейшее значение приобретает проведение пробы с бронхолитиками для установления обратимости имеющегося бронхообструктивного компонента и целесообразности проведения длительной бронхолитической терапии.

В этой связи всем больным после исходного определения состояния бронхиальной проходимости проводят ингаляцию бронхолитиком. В период проведения скрининговых исследований в амбулаторно-поликлинических условиях предпочтение необходимо оказывать беродуалу (2 вдоха из дозированного аэрозольного баллончика), а в условиях стационара проводится ингаляция атровентом или травентолом (2 вдоха). Спустя 10-15 минут вновь регистрируется состояние бронхиальной проходимости. При улучшении показателей бронхиальной проходимости на 15 и более процентов от исходного уровня делается вывод о положительной пробе. Через 12 часов или на следующий день пробу повторяют с использованием симпатомиметика (беротек, вентолин или др.).

Классификация

Согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти ВОЗ 10 (1995 г.) пересмотра ХБ на:

J.41 простой и слизисто-гнойный хронический бронхит;
J.41. 0 простой хронический бронхит;
J.41. 1 слизисто-гнойный хронический бронхит;
J.44 другие хронические обструктивные легочные болезни, включая: хронический астматический (обструктивный) бронхит, эмфизематозный хронический бронхит, обструктивный ХБ, ХБ с затрудненным дыханием.

Необходимо отметить, что в МКБ 10 хронический астматический бронхит отнесен в рубрику J.46.9 - бронхиальная астма. Именно поэтому использовать термин "астматический бронхит" не целесообразно, так как это препятствует четкому разграничению двух различных нозологических форм - бронхиальной астмы и ХОБ.

Программа обследования

План лабораторного и инструментального обследования больных хроническим бронхитом включает в себя:

А) В амбулаториях и поликлиниках:

общий анализ крови;
общий анализ мокроты, включая и определение содержания эозинофилов;
исследование функции внешнего дыхания - пневмотахометрия и спирометрия, запись кривой ФЖЕЛ, а также проведение фармакологической пробы с беродуалом;
рентгенография органов грудной клетки и придаточных пазух носа; - ЭКГ;
осмотр ЛОР-специалиста.

б) В условиях терапевтического (пульмонологического) отделения больницы (дополнительно в перечисленному):

проведение фармокологической профы при исследовании ФВД с атровентом и беротеком (вентолином);
определение белковых фракций крови, а при ХОБ - альфа-антитрипсина (при возможности);
исследование иммунологического статуса (при хроническом гнойном бронхите);
проведение бронхоскопии, а при хроническом гнойном бронхите -бронхографии;
определение парциального давления кислорода и углекислого газа в капиллярной крови (при хроническом обструктивном бронхите);
исследование давления в легочной артерии (яремная флебография, плетизмография, ЭХО-кардиография) при ХОБ.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз ХБ базируется на установлении у больного продолжительного (на протяжении не менее 2-х лет) кашля с отделением или без отделения мокроты, наличия воздействия на трахеобронхиальное дерево факторов риска развития ХБ (длительное курение, воздействие вредных условий труда, переносимые тяжелые вирусные инфекции и др.).

При предположении на наличие у больного хроническим бронхитом необходимо исключить с помощью всего объема клинических, рентгенологических, эндоскопических и иных методов другие заболевания и патологические состояния (рак или аденома бронха, туберкулез, хронический гайморит, бронхиальная астма, инородное тело бронхов и др.), которые могут манифестироваться длительным кашлем и одышкой. Иными словами - диагноз ХБ может быть поставлен лишь методом исключения, после исключения возможности наличия у длительно кашляющего больного "вторичного бронхита".

Особое значение приобретает диагностика ХОБ, так как данная форма ХБ носит наиболее тяжелый характер и при прогрессировании ведет к развитию тяжелых осложнений (эмфизема легких, легочное сердце), быстро инвалидизирующих больных и приводящих к летальному исходу. В этой связи важнейшее значение приобретают два направления диагностики. Во-первых, - установление диагноза хронического бронхита. Во-вторых, проведение целенаправленного исследование функции аппарата внешнего дыхания у всех больных с ХБ в целях раннего (доклинического) выявления наличия бронхиальной обструкции (исследование ФЖЕЛ1, определение максимальной скорости потока выдоха на уровне 75-25% форсированной жизненной емкости легких).

При выявлении обструктивных нарушений дыхания с целью установления обратимости бронхообструктивного синдрома, а в последующем и выбора бронхолитической терапии показано проведение фармокологических проб с бронхолитиками (симпатомиметиком-вентолином или беротеком и холиноблокатором-атропином или атровентом). Проба считается положительной (обратимая бронхиальная обструкция) в случаях, когда после ингаляции бронхолитика отмечается увеличение показателя бронхиальной проходимости на 15% и более по сравнению с исходным уровнем.

С наибольшими трудностями сталкиваются врачи при дифференциальной диагностике ХОБ и бронхиальной астмы (БА) , тем более, что нередко случаи развития БА у больных в пожилом возрасте, длительно до этого курящих. Кроме того, необходимо принимать во внимание и то, что у ряда больных БА протекает без очерченных приступов - у них на первый план выходит клиника пролонгированной по времени бронхиальной обструкции, периодически усиливающейся и уменьшающейся спонтанно или под влиянием лечения. В этих сложных в диагностическом плане случаях важное значение для установления диагноза БА имеет обнаружение в мокроте эозинофилов (мокроту необходимо исследовать повторно и обязательно перед микроскопией покрасить по Циль-Нильсону или Романовскому-Гимзе!).

Определенное значение также для верификации диагноза бронхиальной астмы имеет исследование биоптатов слизистой оболочки трахеобронхиального дерева (для БА характерно наличие утолщения базальной мембраны и инфильтрации эозинофилами подслизистого слоя), а также диагностика ex juvantibus - значительное улучшение состояния больного на фоне короткого курса активной противовоспалительной терапии ингаляционными глюкокортикоидными препаратами (ингакорт, вентолин и др.), а также обнаружение повышенного содержания в крови общего иммуноглобулина Е. Для БА в отличие от хронического обструктивного бронхита также свойственна выраженная вариабельность показателей пикфлюометрии.

Лечение хронического бронхита

Основным направлением лечения и профилактики прогрессирования ХБ является устранение воздействия на воздухопроводящие пути вредных примесей во вдыхаемом воздухе (запрещение курения, рациональное трудоустройство и др.). Само же лечение хронического бронхита должно быть дифференцировано в зависимости от формы болезни и наличия тех или иных осложнений.

При простом (катаральном) ХБ основным, а в большинстве случаев и единственным методом лечения является использование отхаркивающих препаратов, направленных на нормализацию муко-цилиарного клиренса и профилактики присоединения гнойного воспаления.

Традиционно отхаркивающие препараты разделяются в зависимости от механизма их действия:

рефлекторного действия - термопсис и эпикуана, алтей, багульник, которые непосредственно раздражающе воздействуют на нервные окончания, расположенные в слизистой желудка, и тем самым рефлекторно вызывают повышенное выделение слизи бронхиальными железами;
резорбтивного действия - йодистый калий, бромгексин (бисольвон), масло тимьяна и др., которые, всасываясь в кровь, достигают бронхиальных желез и посредством непосредственного воздействия на них вызывают повышенное выделение слизи;
муколитики и мукорегуляторы - амброксол (лазолван) ацетилцестеин (флуимуцил, мукомист), карбоцистеин (бронкатар, мукодин, мистаброн), которые разрушают мукополисахориды и нарушают синтез сиалумуцинов мокроты.

Как правило, при хроническом катаральном бронхите проводится длительная (многомесячная) терапия отхаркивающими препаратами преимущественно растительного происхождения - отвары травы багульника, грудные сборы, бронхикум и др. в сочетании с методами дыхательной гимнастики.

При хроническом катарально-гнойном бронхите наряду с применением отхаркивающих препаратов при возникновении обострений болезни, а об этом говорят в случаях изменения характера мокроты на гнойный, появлении субфебриллетета и недомогании проводят 1-2 недельные курсы антибактериальной терапии.

При этом, предпочтение (до получения результатов посева мокроты и антибиотикограммы выделенного возбудителя) отдается антибактериальным препаратам, к которым высоко чувствительны палочка инфлюэнции, пневмококки и моракселла - макролиды новых генераций (сумамед, ровамицин), амоксициллн, амоксициллин+клавулановая кислота (аугментин, клавоциллин), клиндамицин в сочетании с муколитическими препаратами. По получению результатов бактериологического исследования в зависимости от клинического эффекта и выделенной микрофлоры вносятся коррективы в лечение (цефалоспорины, фторхинолоны и др.).

В случаях выраженного гнойного эндобронхита в период обострения хронического гнойного бронхита целесообразным является проведение повторных санационных бронхофиброскопий.

Лечение хронического обструктивного бронхита является сложной комплексной задачей. Оно имеет несколько стратегических направлений.

Нивелирование (уменьшение) проявлений бронхиальной обструкции, способствующей развитию необратимых изменений вследствие формирования обтурационной эм[физемы и рефлекторной гипертензии в системе легочной артерии и легочного сердца в ответ на альвеолярную гипоксемию. Особое значение данное направление лечения имеет в начальных стадиях ХОБ, когда имеющиеся вторичные изменения носят еще функциональный характер и могут быть корригированы медикаментозно.

В этой связи необходимо принимать во внимание, что в формировании бронхообструктивного синдрома у больных с ХОБ участвуют различные патогенетические факторы, на многие из которых возможно активно воздействовать. Так, определенное значение в генезе бронхообструктивного синдрома имеют спазм гладкой мускулатуры бронхов и отек слизистой оболочки, а также закупорка просвета бронхов и бронхиол слизью. Именно поэтому наряду с применением муколитиков важное место в лечение ХОБ принадлежит различным бронхолитикам. Назначение данных препаратов должно быть дифференцированно в зависимости от результатов исследования ФВД и проведения проб с бронхолитиками.

Традиционно в лечении хронического обструктивного бронхита используют ингаляционные селективные симпатомиметики (сальбутамол, беротек) и холиноблокаторы (атровент). Обычно их назначают в средних терапевтических дозах по 1 ингаляции 3-4 раза в день. Однако практика показывает, что в отличие от больных бронхиальной астмой при ХОБ симпатомиметики обладают значительно меньшей эффективностью, нередко уступая препаратам с холиноблокирующим действием. Именно поэтому холиноблокаторы приобретают основное значение в лечении больных ХОБ, особенно при проведении длительной терапии, в том числе и у больных с сформировавшейся эмфиземой легких и они справедливо рассматриваются как препараты первого выбора при лечении ХОБ.

Обычно применяют атровент (ипратропий бромид), который является конкурентным антагонистом ацетилхолина. Он блокирует мускариновые рецепторы гладкой мускулатуры трахебронхиального дерева, уменьшает секрецию бронхиальных желез и отечность слизистой оболочки, а так же предотвращает опосредованную ацетилхолином стимуляцию чувствительных волокон блуждающего нерва при раздражении их различными факторами. Обычно препарат применяется в течение длительного времени (месяцами) 2 ингаляции 3-4 раза в день.

Вместе с тем, традиционным и оправданным является использование в лечении больных с хроническим обструктивным бронхитом бронхолитических препаратов, представляющих из себя комбинацию холиноблокатора и симпатомиметика - солутан, теофедрин. Хорошей альтернативой этому является использование препарата беродуала - комбинации ипратропиума бромида и фенотерола гидробромида как в виде ингаляций (по 2 ингаляции 3-4 раза в день) с помощью дозированного ингалятора так и с помощью портативного распылителя. Определенное значение в терапии больных с ХОБ имеют и метилксантины, особенно их пролонгированные ретардные формы.

В связи с тем, что образующаяся мокрота также может усугублять явления бронхиальной обструкции обязательным при лечении ХОБ является использование муколитических препаратов.

Важнейшим направлением лечения ХОБ, тем более когда течение его осложнилось развитием эмфиземы легких и легочным сердцем, является проведение длительной малопоточной кислородотерапии. Основной задачей данного лечения является замедление развития и нивелирование имеющейся альвеолярной гипоксемии, что приводит к улучшению газового состава крови (цель - поддержать парциальное давление кислорода на уровне 55-60 мм рт. ст.), снижению давления в легочной артерии и в, конечном счете, к улучшению клинического состояния и прогноза больного. Малопоточная кислородотерапия назначается в случаях постоянного снижения парциального давления кислорода ниже 55 мм рт. ст. (насыщение гемоглобина кислородом 55%).

При проведении кислородотерапии обычно бывает достаточно использовать малый поток (2-5 л/мин) 100% увлажненного кислорода через носовые канюли в течение не менее 18 часов в сутки, в том числе и во время сна (при проведении кислородотерапии во время сна она снижает риск аритмий).

Применение глюкокортикоидов оправдано лишь в случаях сочетания хронического обструктивного бронхита с бронхиальной астмой, когда доказано, в том числе и лабораторно (обнаружение в мокроте эозинофилов), участие аллергического механизма в формировании бронхообструктивного компонента.

В период обострения ХОБ при наличии клинических признаков интоксикации и появлении гнойной мокроты обязательно проведение курса антибактериальной терапии.

Достаточно спорным и нередко противоречивым является применение у больных ХОБ с признаками декомпенсации кровообращения различных сердечно-сосудистых препаратов. Так, не вызывает сомнения, что осторожное применение сердечных гликозидов оправдано в случаях наличия признаков недостаточности кровообращения по малому кругу кровообращения, в остальных же случаях использование данных препаратов не всегда обоснованно. Широкое же применение препаратов, обладающих непосредственным сосудорасширяющим действием (нитраты, антагонисты кальция и др.) не целесообразно, так как в связи с вазодилатацией в системе легочной артерии данные препараты могут уменьшать кровоток в достаточно вентилируемых участках с его увеличением в зонах ограниченной вентиляции, что приводит к снижению парциального давления в крови и усугубляет тканевую гипоксию.

Данный неблагоприятный эффект нитратов в определенной мере нивелируется отчетливым бронходилатирующий действием антагонистов кальция (нефидипин), в связи с чем данные препараты достаточно успешно используются в лечении тяжелых случаев ХОБ. Перспективными являются первый опыт применения для лечения хронического обструктивного бронхита ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

Важное место в лечении ХОБ принадлежит методам лечебной дыхательной гимнастики, направленным на улучшение дренажной функции бронхиального дерева и тренировку дыхательной мускулатуры. Одновременно с этим, определенное значение имеют физиотерапевтические методы лечения и лечебный массаж дыхательной мускулатуры.

В.Г. Алексеев, В.Н. Яковлев

Хронический обструктивный бронхит – это заболевание бронхов и легких, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока в бронхолегочной системе, которое постоянно прогрессирует. Основными симптомами данной патологии в легких являются одышка и кашель с отделением вязкой мокроты.

Хронический обструктивный бронхит распространен на всей территории земного шара и встречается в среднем у 250–330 лиц на 100 000 населения.

Самая низкая частота зарегистрированных случаев заболевания составляет менее 110 на 100 000 и охватывает такие страны, как Канаду, Аляску, юго-западную часть Южной Америки, Францию, Германию, Болгарию, Аравийский полуостров, азиатскую часть России и Японию.

Средними по распространению заболевания являются США, Аргентина, Уругвай, Бразилия, Великобритания, Норвегия, Польша, Чехия, Словакия, страны Африки, где частота случаев составляет 110–550 на 100 000 населения.

Самая максимальная заболеваемость хроническим обструктивным бронхитом встречается в странах Европы (Украина, Беларусь, Россия), Азии (Китай, Монголия, Тибет, Непал, Индия, Индонезия, Иран, Ирак), Австралии, Океании и составляет 550–1350 и более на 100 000 населения.

Чаще болеют лица среднего и пожилого возраста, у мужчин хронический обструктивный бронхит встречается в 3–4 раза чаще, нежели у женщин.

Прогноз для трудоспособности и жизни неблагоприятный. По мере прогрессирования патологического процесса в легких постепенно утрачивается работоспособность. Адекватное, своевременно начатое лечение лишь на непродолжительное время приостанавливает течение заболевания. Смертельный исход наступает от осложнений (легочное сердце, эмфизема легких и пр.).

Хронический обструктивный бронхит у взрослых возникает вследствие многих негативных влияний на легкие как с окружающей среды, так и непосредственно из организма, и потому причины заболевания условно делят на две группы:

Внешние факторы:

Профессии с повышенным риском:

горнодобывающая промышленность;
строители;
шахтеры;
металлурги;
работники целлюлозно-бумажной промышленности;
железнодорожники;
работники фармацевтической отрасли.

Частые ОРВИ (острые респираторные вирусные инфекции);
Аденовирусная инфекция;
Хронический дефицит витамина С;
Ранее перенесенный мононуклеоз.

Внутренние факторы:

Наследственная предрасположенность, основой которой служит дефицит альфа1-антитрипсина – вещество, которое блокирует ферменты, расщепляющие белок в бронхиальном дереве и тем самым препятствующие разрушению ткани легких;
Недоношенность – легкие полноценно развиваются только к 38–39 неделе беременности (9 месяцев);
ВИЧ-инфекция (вирус иммунодефицита человека);
Бронхиальная астма, которая сопровождается увеличением уровня иммуноглобулина класса Е;
Гиперреактивность бронхов – стойкое увеличение образования слизи в бронхиальном дереве.

Классификация заболевания

Степени тяжести в зависимости от симптомов:

0 степень – тяжести нет – одышка возникает при интенсивной нагрузке на организм;
1 степень – легкая тяжесть – одышка возникает при подъеме или при относительно быстрой ходьбе;
2 степень – средняя тяжесть – одышка вынуждает больных передвигаться с меньшей скоростью в сравнении со здоровыми людьми такой же возрастной группы;
3 степень – тяжелая – одышка требует от больных останавки при обычной ходьбе через каждые 100 м;
4 степень – очень тяжелая – одышка возникает при употреблении пищи, переодевании или поворотах в кровати. Такие больные не выходят за пределы комнаты.

Стадии заболевания в зависимости от исследования функции внешнего дыхания методом спирометрии – измерение объемных и скоростных параметров дыхания. (Данный метод будет подробно описан в разделе «Современные методы обследования», т.е. диагностики заболевания).

I стадия – легкая.

Индекс Тиффно меньше 70%;
ОФВ 1 больше 80%;
Отсутствие главных симптомов заболевания – мокроты, одышки и кашля.

II стадия – средняя.

Индекс Тиффно меньше 70%;
ОФВ 1 меньше 80%;
Наличие или отсутствие главных симптомов заболевания – мокроты, одышки и кашля.

III стадия – тяжелая.

Индекс Тиффно меньше 70%;
ОФВ 1 меньше 50%;

IV стадия – крайне тяжелая.

Индекс Тиффно меньше 70%;
ОФВ 1 меньше 30%;
Хроническая дыхательная недостаточность;
Наличие главных симптомов заболевания – мокроты, одышки и кашля.

Симптоматика заболевания

Хронический обструктивный бронхит протекает с постоянным чередованием 2-х фаз заболевания – обострения и ремиссии, в зависимости от фазы различаются и симптомы.

Признаки в периоде обострения:

незначительное повышение температуры тела;
общая слабость;
головные боли;
головокружение;
тошнота;
ломота, озноб, повышенная потливость;
снижение трудоспособности;
одышка при минимальной физической нагрузке;
кашель с выделением вязкой мокроты гнойного характера (желтого цвета).

Симптомы в периоде ремиссии:

одышка при увеличенной нагрузке;
кашель, преимущественно по утрам, мокрота имеет серозный характер (прозрачного или белого цвета).

Сопутствующие симптомы поражения других органов от кислородного голодания, возникшие вследствие поражения бронхолегочной системы:

Признаки поражения сердечно-сосудистой системы – увеличение артериального давления, учащение сердечного ритма, боли в области сердца, ощущение сердцебиения, синюшность носа, губ, кончиков пальцев;
Признаки поражения мочевыделительной системы – боли в поясничной области, отеки нижних конечностей;
Признаки поражения центральной нервной системы – нарушение сознания, поверхностное дыхание, снижение памяти и внимания, нарушение зрения, галлюцинации;
Признаки поражения пищеварительной системы – желтушность кожных покровов, отсутствие аппетита, вздутие кишечника, боли в животе.

Современные методы обследования

Взрослые пациенты с таким заболеванием, как хронический обструктивный бронхит, наблюдаются по месту жительства или работы врачом терапевтом. При обращении в поликлинику для диагностики и лечения могут наблюдаться у участковых терапевтов, семейных врачей или пульмонологов. При стационарном лечении должны находиться в специализированных пульмонологических отделениях.

Алгоритм обследования таких больных:

Диагностический опрос и сбор жалоб;
Диагностический осмотр пациента, включающий перкуссию (простукивание) и аускультацию (прослушивание) грудной клетки.

При перкуссии наблюдается появление коробочного звука, что означает повышенную воздушность легких.

При аускультации наблюдается жесткое дыхание и сухие, свистящие или жужжащие хрипы.

Диагностическое лабораторное обследование:

Общий анализ крови, для которого будет характерным увеличение лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов);
Общий анализ мочи, в котором будет наблюдаться увеличение клеток плоского эпителия и лейкоцитов в поле зрения, а также возможное появление слизи и следов белка;
Общий анализ мокроты, для которого будет характерным наличие большого количества нейтрофилов и лейкоцитов.

Диагностическое инструментальное обследование:

Пациента просят дышать в трубку, подключенную к компьютерной программе на которой сразу же отображается график вдоха и выдоха. При обследовании врач дает команды пациентам, которые заключаются в изменении скорости и глубины дыхания.

Основные показатели, которые можно определить при помощи спирометрии:

ЖЕЛ (жизненная емкость легких) – это общее количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха из легких при спокойном глубоком дыхании;
ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) это общее количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха из легких при глубоком быстром дыхании;
ОФВ 1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду) – объем воздуха при резком выдохе после спокойного глубоко вдоха;
Индекс Тиффно – отношение ОФВ 1 к ЖЕЛ. Данный параметр является диагностическим критерием при установлении тяжести заболевания;
ПОС (пиковая объемная скорость) – максимальная скорость воздушного потока, достигаемая при резком выдохе после глубокого вдоха.

Рентген органов грудной полости, для которого характерно наличие расширенных бронхов и повышенной воздушности легочной ткани.

Основные виды лечения

Для такого заболевания, как хронический обструктивный бронхит, лечение назначается только квалифицированными специалистами в условиях стационара или амбулатории. Терапия должна быть комбинированная, т.е. медикаментозное лечение должно в обязательном порядке, дополнятся физиотерапевтическим лечением, которое включает в себя ароматерапию, ингаляции, массажи, прогревания и ЛФК (лечебную гимнастику).

Медикаментозное лечение

Основными целями лечения является предупреждения частых обострений хронического обструктивного бронхита, облегчение симптомов заболевания, улучшение переносимости физической нагрузки на организм и снижение смертности.

Бронхолитические препараты – средства, которые расширяют бронхи:

М-холиноблокаторы (ипратропия бромид) – Атровент, Иправент обладают бронхолитичеким действием за счет блокирования м-холинорецепторов в гладкой мускулатуре бронхов. Препарат назначается взрослым в виде аэрозоля по 40 мкг (2 вдоха) 4–6 раз в сутки;
Бета2-агонисты короткого действия (сальбутамол) – Сальбувент, Волмас, Вентолин – оказывают бронхорасширяющее действие путем стимулирования бета2-адренорецепторов, которые находятся в стенке бронхов. Взрослым препарат назначается ингаляционно по 2–4 мг (1–2 вдоха) до 6-ти раз в сутки;
Бета2-агонисты длительного действия (формотерол) – Атимос, Форадил оказывают выраженное бронхорасширяющее действие. Назначаются взрослым по 2 вдоха 2 раза в сутки (утром и вечером).

Глюкокортикостероиды (гормональные препараты):

Комбинированные препараты, содержащие бета2-агонисты длительного действия и глюкокортикостероиды:

Антибактериальные препараты действуют на хронические очаги инфекции в бронхах из-за скопления обильного количества мокроты, которая служит для них питательной средой. Данные препараты назначаются только в периоде обострения заболевания.

Цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим, цефамандол);
Цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон);
Фторхинолоны 2-го поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин);
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин);
Аминогликозиды (амикацин).

Муколитические препараты – средства, стимулирующие отхождение мокроты из бронхиального дерева:

Бромгексин (Солвин, Бронхостоп) обладает противокашлевым, муколитическим и отхаркивающим действием. Назначается в таблетках по 8–16 мг 3–4 раза в сутки;
Амброксол (Аброл, Амбротард) стимулирует разжижение мокроты путем понижения вязкости, что способствует ее лучшему выведению. Назначается по 30 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки;
Ацетилцистеин (АЦЦ) обладает противокашлевым и муколитическим действием. Назначается по 200–400 мг 2–3 раза в день или по 800 мг 1 раз в день.

Физиотерапевтическое лечение

Для ароматерапии применяют такие эфирные масла как:

масло сосны;
эвкалипта;
можжевельника;
сандала;
чайного дерева;
бергамота.

Осложнения заболевания

Эмфизема легких – повышенная воздушность легочной ткани, при которой полностью утрачивается эластичность бронхов. При данном осложнении вдох делается легко, а чтобы выдохнуть необходимо, приложить значительное усилие;
Легочное сердце – в условиях кислородного голодания организма, миокард (сердечная мышца) начинает интенсивней сокращаться, чтобы улучшить кровоснабжение внутренних органов и доставить необходимое количество кислорода. Со временем миокард изнашивается, камеры сердца увеличиваются, мышечный слой становиться тонким, что приводи к нарушению работы сердца;
Легочная гипертензия – увеличение давления в бронхах и альвеолах за счет сужения кровеносных сосудов;
Рак легких.

Профилактика заболевания

отказ от вредных привычек, и в первую очередь от курения;
переезд в экологически-чистые районы городов;
борьба с профессиональными вредностями или переход на работу, которая не связанная с тяжелой промышленностью в условиях повышенной запыленности воздуха;
рациональное питание;
занятие спортом;
своевременная диагностика и лечения заболеваний дыхательной системы;
ежегодное прохождение профилактических осмотров с обязательным выполнением ФЛГ (флюорографии).

Видео: Программа «Жить здорово», тема: «ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких»

Содержание

Согласно МКБ этот термин характеризуется воспалительными процессами диффузного характера, возникающими в бронхах. Обструктивный бронхит в хронической форме может спровоцировать серьезные изменения в структуре и функционировании легких. Поэтому крайне важно, вовремя обнаружить недуг и начать его лечение.

Причины обструкции бронхов

Хронический обструктивный бронхит может возникать в результате воздействия следующих факторов:

Представляющие опасность для дыхательных путей условия трудовой деятельности. К ним относится работа с лаками и красками, строительными смесями, химическими веществами и прочими токсичными материалами. В группу риска попадают шахтеры, работники офисов, строители, рабочие на металлургических заводах и люди, проживающие в крупных городах.
Курение. Эта вредная привычка провоцирует оседание в бронхах большого количества никотина, смолы и других продуктов горения.
Инфекции верхних дыхательных путей. Сопротивляемость легких и бронхов снижается под действием вируса.
Предрасположенность, заложенная в генетическом коде. Эта причина характеризуется наследственной нехваткой белка альфа1-антитрипсина, который выполняет в легких защитные функции.

Симптомы обструктивного бронхита

Основные признаки хронического обструктивного бронхита:

Кашель. На начальных этапах заболевания он сухой, сопровождается свистом. По мере развития болезни возникает мокрота. Возможно появление следов крови.
Одышка. Сначала этот признак проявляется только во время физических нагрузок, затем затрудненное дыхание отмечается и в спокойном состоянии.
Утомляемость. У больного чувство усталости появляется очень быстро, даже если его нагрузки минимальны.
Температура. Она не поднимается, поскольку не срабатывает реакция иммунной системы.

Эмфизематозный тип

Обнаруживается эмфизематозный тип заболевания у людей преклонного возраста. Характеризуется он появлением и прогрессированием одышки, которая не вызывает посинения кожных покровов. Она возникает при нагрузках. Проявлениями развития этого типа хронического бронхита является небольшой влажный неаллергический кашель, наблюдается снижение массы тела. На поздних стадиях возможно возникновение легочной гипертензии, гипоксемии и недостаточности левого сердечного желудочка. При диагностике специалисты обнаруживают признаки эмфиземы на легком.

Бронхитический тип

Слабую степень одышки предполагает бронхитический тип заболевания. При этом у пациентов наблюдаются отеки и цианоз. Этот тип заболевания характеризуется продуктивным кашлем, при обследовании обнаруживаются хрипы или свистящие звуки. Хроническая обструктивная болезнь легких такого вида проявляется в раннем возрасте, способствует развитию гипоксии. На рентгеновских снимках у больных можно обнаружить признаки фиброза и усиление очертаний рисунка легких.

Как диагностировать бронхит

На начальных стадиях клиническая картина заболевания обструктивного типа не имеет специфических признаков, поэтому исследования будут направлены на исключение других болезней. Для установления диагноза проводятся следующие процедуры:

исследование мокроты на содержание бактерий;
ингаляционные процедуры с бета2-адреномиметиком, чтобы исключить астматический синдром;
рентгенография;
исследование дыхательной функции легких;
вычисление индекса курильщика;
анализы крови;
бронхоскопия.

Проведение ФВД

Исследование функции внешнего дыхания применяется для установления патологий в легких и бронхах при подозрении на обструктивный бронхит. Проводят его на голодный желудок, а после последнего приема пищи должно пройти не менее 2 часов. Курящим пациентам рекомендуется не прибегать к вредной привычке в течение суток до ФВД. Помимо этого, нельзя пить кофе и крепкий чай, употреблять алкогольные напитки. За 30 минут до начала исследования требуется успокоиться, исключить физические нагрузки. Правила ФВД предписывают больному надевать что-то легкое.

Во время процедуры человек должен сидеть в кресле, положив руки на подлокотники. На нос ему надевается специальный зажим, дышит пациент ртом в специальный прибор – спирометр. Этот аппарат замеряет объем воздуха, который выделяется при вдыхании и выдыхании. Сначала нужно глубоко вдохнуть. Затем, постепенно выдыхать весь воздух в аппарат. Следующее действие аналогично, но выполняется не спокойно, а резко. На последнем этапе нужно вдохнуть как можно больше и быстро выдохнуть. Снижение показателей означает наличие обструктивного бронхита.

Рентгенография грудной клетки и флюорография

Никаких изменений в легких на рентгене при обструктивном заболевании в начальной стадии обнаружено не будет. Флюорографию делают для определения прогрессирования болезни, которое выражается в осложнениях. В этом случае на снимках могут отразиться следующие показатели:

большую выраженность легочного рисунка;
изменения корней легких;
признаки эмфиземы;
уплотнение и утолщение гладкой мускулатуры.

Лечение хронического обструктивного бронхита у взрослых

Для купирования симптомов и устранения причин обструктивного бронхита применяются различные виды лечения. Основу терапии составляют эффективные медикаменты, которые должны очистить дыхательные путы от мокроты и микробов. Помимо таблеток, пациентам с обструктивным бронхитом полагается физиотерапия и специальные упражнения, выполнение которых поможет восстановить правильное дыхание.

Терапия бронходилататорами

Чтобы лечить ХОБЛ, используют 2 вида бронходилататоров:

Бронхорасширяющие препараты. Эти медикаменты назначаются обязательно. Среди них можно выделить:

Бромид ипратропия. Препарат применяют в виде ингаляций, которые можно проводить, используя баллончик или небулайзер. Беродуал сочетает в себе это вещество с бета2-адреномиметиками. Такие средства разрешены для длительного использования.
Фенотерол (сальбутамол, тербуталин) применяются в период обострения хронического недуга.
Салметерол (формотерол) – ингаляции, которые обладают пролонгированным действием. Назначаются при выраженных симптомах обструктивного заболевания.
Комплексную терапию этими лекарственными препаратами врачи прописывают при тяжелом течении недуга, сопровождающимся воспалительными процессами.
Глюкокортикоиды. Медикаменты этой группы назначаются в самых серьезных случаях хронического бронхита, если препараты первого вида не дают результата. Внутрь предписывается принимать дозу равную 30 мг за сутки. Курс лечения составляет 1-1,5 недели. Если обнаруживается низкая эффективность, назначают ингаляции.

Применение муколитиков

Отхаркивающие средства являются важной частью терапии хронического бронхита. Их компоненты снижают вязкость мокроты, восстанавливают способность клеток слизистой оболочки к регенерации. Помимо этого, препараты помогают улучшить эффективность других средств. Самые популярные медикаменты группы:

Лазолван;
Бромгексин;
Карбоцистеин;
Флуимуцин.

Коррекция дыхательной недостаточности

Лечение хронического обструктивного бронхита у взрослых проходит с применением специальной дыхательной гимнастики и кислородотерапии. Последний вид оздоровления может использоваться как в условиях стационара, так и на дому. Упражнения для гимнастики при обструктивном бронхите подбираются врачом индивидуально для каждого пациента. Для домашних процедур кислородотерапии подойдут аппараты для неинвазивной вентиляции легких и кислородные концентраторы.

Антибиотики

Показания для применения антибиотиков для лечения обструктивного хронического бронхита:

вторичная микробная инфекция;
пожилой возраст;
тяжелое течение болезни в период обострения;
появление гноя среди мокроты, выделяемой при кашле;
если причиной возникновения недуга являются нарушения в иммунной системе.

Выбор противовоспалительного антимикробного препарата при хроническом бронхите должен осуществлять врач, опираясь на показания анализов и исследований, индивидуальные особенности организма. Если этих мероприятий проведено не было, назначаются антибиотики широкого спектра действия. К таким препаратам относятся:

Аугментин;
Левофлоксацин;
Амоксиклав;
Эритромицин.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Госпитальная педиатрия: конспект лекций Н. В. Павлова

ЛЕКЦИЯ № 19 Заболевания органов дыхания. Острый бронхит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Хронический бронхит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика

ЛЕКЦИЯ № 19

Заболевания органов дыхания. Острый бронхит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Хронический бронхит. Клиника, диагностика, лечение, профилактика

1. Острый бронхит

Острый бронхит – острое диффузное воспаление трахеоброн-хиального дерева. Классификация:

1) острый бронхит (простой);

2) острый обструктивный бронхит;

3) острый бронхиолит;

4) острый облитерирующий бронхиолит;

5) рецидивирующий бронхит;

6) рецидивирующий обструктивный бронхит;

7) хронический бронхит;

8) хронический бронхит с облитерацией. Этиология. Заболевание вызывают вирусные инфекции (вирусы гриппа, парагриппозные, аденовирусы, респираторно-синци-тиальные, коревые, коклюшные и др.) и бактериальные инфекции (стафилококки, стрептококки, пневмококки и др.); физические и химические факторы (холодный, сухой, горячий воздух, окислы азота, сернистый газ и др.). Предрасполагают к заболеванию охлаждение, хроническая очаговая инфекция назофарингеальной области и нарушение носового дыхания, деформация грудной клетки.

Патогенез. Повреждающий агент гематогенным и лимфоген-ным путем попадает в трахею и бронхи с вдыхаемым воздухом Острое воспаление бронхиального дерева сопровождается нарушением бронхиальной проходимости отечно-воспалительного или бронхоспастического механизма. Характерны гиперемия, набухание слизистой оболочки; на стенке бронха и в его просвете слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет; развиваются дегенеративные нарушения реснитчатого эпителия. При тяжелых формах острого бронхита воспаление локализуется не только на слизистой оболочке, но и в глубоких тканях стенки бронхов.

Клинические признаки. Клинические проявления бронхита инфекционной этиологии начинаются с ринита, назофарингита, умеренной интоксикации, повышения температуры тела, слабости, чувства разбитости, саднения за грудиной, сухого, переходящего во влажный кашель. Аускультативные признаки отсутствуют или над легкими определяется жесткое дыхание, выслушиваются сухие хрипы. Изменений в периферической крови нет. Такое течение наблюдается чаще при поражении трахеи и бронхов. При среднетяжелом течении бронхита значительно выражены общее недомогание, слабость, появляется сильный сухой кашель с затруднением дыхания, появление одышки, появление боли в грудной клетке и в брюшной стенке, которая связана с перенапряжением мышц при кашле. Кашель постепенно переходит во влажный, мокрота приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер. В легких при аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. Температура тела субфеб-рильная. Выраженных изменений в периферической крови нет. Тяжелое течение болезни наблюдается при преимущественном поражении бронхиол. Острые клинические проявления болезни начинают стихать к 4-му дню и при благоприятном исходе практически полностью исчезают уже к 7-му дню заболевания. Острый бронхит с нарушением бронхиальной проходимости имеет склонность к затяжному течению и переходу в хронический бронхит. Тяжело протекает острый бронхит токсико-химической этиологии. Заболевание начинается с мучительного кашля, который сопровождается выделением слизистой или кровянистой мокроты, быстро присоединяется бронхоспазм (на фоне удлиненного выдоха при аускультации можно выслушивать сухие свистящие хрипы), прогрессирует одышка (вплоть до удушья), нарастают симптомы дыхательной недостаточности и гипоксемии. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки можно определить симптомы острой эмфиземы легких.

Диагностика: на основании клинических и лабораторных данных.

Лечение. Постельный режим, обильное теплое питье с малиной, медом, липовым цветом. Назначают противовирусную и антибактериальную терапию, витаминотерапию: аскорбиновая кислота до 1 г в день, витамин А по 3 мг 3 раза в день. Можно использовать банки на грудную клетку, горчичники. При сильном сухом кашле – противокашлевые препараты: кодеин, либексин и др. При влажном кашле – муколитические препараты: бром-гексин, амбробене и др. Показаны ингаляции отхаркивающих средств, муколитиков, подогретой минеральной щелочной воды, эвкалиптового, анисового масла с помощью парового ингалятора Продолжительность ингаляции – 5 мин 3–4 раза в день в течение 3–5 дней. Бронхоспазм можно купировать при назначении эуфил-лина (0,25 г 3 раза в день). Показаны антигистаминные препараты, Профилактика. Устранение этиологического фактора острого бронхита (переохлаждение, хроническая и очаговая инфекция в дыхательных путях и др.).

2. Хронический бронхит

Хронический бронхит – это прогрессирующее диффузное воспаление бронхов, не связанное с локальным или генерализованным поражением легких, проявляется кашлем. О хроническом бронхите можно говорить, если кашель продолжается в течение 3 месяцев в 1-м году – 2 года подряд.

Этиология. Заболевание связано с длительным раздражением бронхов различными вредными факторами (вдыхание воздуха, загрязненного пылью, дымом, окисью углерода, сернистым ангидридом, окислами азота и другими соединениями химической природы) и рецидивирующей респираторной инфекцией (большая роль принадлежит респираторным вирусам, палочке Пфейффера, пневмококкам), реже возникает при муковисцидо-зе. Предрасполагающие факторы – хронические воспалительные, нагноительные процессы в легких, хронические очаги инфекции и хронические заболевания, локализующиеся в верхних дыхательных путях, снижение реактивности организма, наследственные факторы.

Патогенез. Основным патогенетическим механизмом является гипертрофия и гиперфункция бронхиальных желез с усилением выделения слизи, с уменьшением серозной секреции и изменением состава секреции, а также увеличением в нем кислых мукополисахаридов, что повышает вязкость мокроты. В данных условиях реснитчатый эпителий не улучшает опорожнение бронхиального дерева, обычно в норме происходит обновление всего слоя секрета (частичное очищение бронхов возможно только при кашле). Длительная гиперфункция характеризуется истощением мукоцилиарного аппарата бронхов, развитием дистрофии и атрофии эпителия. При нарушении дренажной функции бронхов возникает бронхогенная инфекция, активность и рецидивы которой зависят от местного иммунитета бронхов и возникновения вторичной иммунологической недостаточности. При развитии бронхиальной обструкции в связи с гиперплазией эпителия слизистых желез, наблюдаются отеки и воспалительные уплотнения бронхиальной стенки, обтурация бронхов, избыток вязкого бронхиального секрета, бронхоспазм. При обструкции мелких бронхов развивается перерастяжение альвеол на выдохе и нарушение эластических структур альвеолярных стенок и появление гиповентилируемых или невентилируемых зон, в связи с чем проходящая через них кровь не оксигенирируется и происходит развитие артериальной гипоксемии. В ответ на альвеолярную гипоксию развивается спазм легочных артериол и повышение общего легочного и легочно-артериолярного сопротивления; развивается перикапиллярная легочная гипертензия. Хроническая гипоксемия приводит к повышению вязкости крови, которой сопутствует метаболический ацидоз, еще сильнее увеличивающий вазоконстрикцию в малом круге кровообращения. Воспалительная инфильтрация в крупных бронхах поверхностная, а в средних и мелких бронхах, бронхиолах – глубокая с развитием эрозий и формированием мезо-и панбронхита. Фаза ремиссии проявляется уменьшением воспаления и большим уменьшением экссудации, пролиферации соединительной ткани и эпителия, особенно при изъязвлении слизистой оболочки.

Клинические проявления. Начало развития заболевания постепенное. Первый и основной симптом – кашель по утрам с отхож-дением слизистой мокроты, постепенно кашель начинает возникать в любое время суток, усиливается в холодную погоду и с годами становится постоянным. Увеличивается количество мокроты, мокрота становится слизисто-гнойной или гнойной. Появляется одышка. При гнойном бронхите периодически может выделяться гнойная мокрота, но бронхиальная обструкция мало выражена. Обструктивный хронический бронхит проявляется стойкими обструктивными нарушениями. Гнойно-обструктивный бронхит характеризуется выделением гнойной мокроты и обструктив-ными нарушениями вентиляции. Частые обострения в периоды холодной сырой погоды: усиливается кашель, одышка, количество мокроты увеличивается, появляется недомогание, быстрая утомляемость. Температура тела нормальная или субфебрильная, может определяться жесткое дыхание и сухие хрипы над всей легочной поверхностью.

Диагностика. Возможен небольшой лейкоцитоз с палочко-ядерным сдвигом в лейкоцитарной формуле. При обострении гнойных бронхитов происходит незначительное изменение биохимических показателей воспаления (повышается С-реактивный белок, сиаловые кислоты, фиброноген, серомукоид и др.). Исследование мокроты: макроскопическое, цитологическое, биохимическое. При выраженном обострении мокрота приобретает гнойный характер: большое количество нейтрофильных лейкоцитов, повышенное содержание кислых мукополисахаридов и волокон ДНК характер мокроты, преимущественно нейтрофильные лейкоциты, повышение уровня кислых мукополисахаридов и волокон ДНК, которые усиливают вязкость мокроты, снижение количества лизоцима и т. д. Бронхоскопия, с помощью которой оценивают эндобронхиальные проявления воспалительного процесса, стадии развития воспалительного процесса: катаральная, гнойная, атро-фическая, гипертрофическая, геморрагическая и его выраженность, но в основном до уровня субсегментарных бронхов.

Дифференциальный диагноз проводят с хронической пневмонией, бронхиальной астмой, туберкулезом. В отличие от хронической пневмонии, хронический бронхит всегда развивается с постепенного начала, с распространенной бронхиальной обструкции и часто эмфиземы, дыхательной недостаточности и легочной гипертензии с развитием хронического легочного сердца. При рентгенологическом исследованиии изменения носят также диффузный характер: перибронхиальный склероз, повышенная прозрачность легочных полей в связи с эмфиземой, расширением ветвей легочной артерии. От бронхиальной астмы хронический бронхит отличается отсутствием приступов удушья, с туберкулезом легких связан наличием или отсутствием симптомов туберкулезной интоксикации, микобактерий туберкулеза в мокроте, результатов рентгенологического и бронхоскопического исследования, туберкулиновых проб.

Лечение. В фазе обострения хронического бронхита терапию направляют на ликвидацию воспалительного процесса, улучшение проходимости бронхов, а также восстановление нарушенной общей и местной иммунологической реактивности. Назначают антибиотибактериальную терапию, которую подбирают с учетом чувствительности микрофлоры мокроты, назначают внутрь или парентерально, иногда комбинируют с внутритрахеальным введением. Показаны ингаляции. Применяют отхаркивающие, муко-литические и бронхоспазмолитические препараты, обильное питье для восстановления и улучшения бронхиальной проходимости. Фитотерапия с применением алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника. Назначают протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), которые уменьшают вязкость мокроты, но в настоящее время применяются редко. Ацетилцистеин обладает способностью разрывать дисульфидные связи белков слизи и способствует сильному и быстрому разжижению мокроты. Бронхиальный дренаж улучшается при использовании мукорегуляторов, влияющих на секрет и на выработку гликопротеидов в бронхиальном эпителии (бромгексин). При недостаточности бронхиального дренажа и имеющихся симптомов бронхиальной обструкции к лечению добавляют бронхоспазмолитические средства: эуфиллин, холиноблокаторы (атропин в аэрозолях), адреностимуляторы (эфедрин, сальбутамол, беротек). В условиях стационара внутритра-хеальные промывания при гнойном бронхите необходимо сочетать с санационной бронхоскопией (3–4 санационной бронхоскопии с перерывом 3–7 дней). При восстановлении дренажной функции бронхов используют также лечебную физкультуру, массаж грудной клетки, физиотерапию. При развитии аллергических синдромов применяют хлорид кальция и антигистаминные средства; при отсутствии эффекта можно назначать короткий курс глюкокортикоидов для снятия аллергического синдрома, но суточная доза не должна быть более 30 мг. Опасность активации инфекционных агентов не позволяет использовать длительно глюко-кортикоиды. У больных с хроническим бронхитом, осложненной дыхательной недостаточностью и хроническим легочным сердцем показано использование верошпирона (до 150–200 мг/сут).

Пища больных должна быть высококалорийной, витаминизированной. Применяют аскорбиновую кислоту 1 г в сутки, никотиновую кислоту, витамины группы В; при необходимости алоэ, метилурацил. При развитии осложнений такого заболевания, как легочная и легочно-сердечная недостаточность, применяют ок-сигенотерапию, вспомогательную искусственную вентиляцию легких.

Противорецидивную и поддерживающую терапию назначают в фазе стихания обострения, проводится в местных и климатических санаториях, эту терапию назначают при диспансеризации Рекомендуют выделять 3 группы диспансерных больных.

1– я группа. В нее включены больные с легочным сердцем, с резко выраженной дыхательной недостаточностью и другими осложнениями, с утратой трудоспособности. Больным назначается поддерживающая терапия, которая проводится в стационаре или участковым врачом. Осмотр этих больных проводится не реже 1 раза в месяц.

2– я группа. В нее входят больные с частыми обострениями хронического бронхита, а также умеренными нарушениями функции органов дыхания. Осмотр таких больных осуществляется пульмонологом 3–4 раза в год, назначается противорецидивная терапия осенью и весной, а также при острых респираторных заболеваниях. Эффективным методом введения лекарственных препаратов является ингаляционный путь, по показаниям необходимо проводить санацию бронхиального дерева, используя внутритрахеальные промывания, санационную бронхоскопию При активной инфекции назначают антибактериальные препараты.

3– я группа. В нее входят больные, у которых противореци-дивная терапия привела к затиханию процесса и отсутствию рецидивов на протяжении 2-х лет. Таким больным показана профилактическая терапия, которая включает в себя средства, направленные на улучшение бронхиального дренажа и повышение его реактивности.

автора Н. В. Павлова

Из книги Госпитальная педиатрия: конспект лекций автора Н. В. Павлова

автора Н. В. Павлова

Из книги Инфекционные заболевания автора Н. В. Павлова

Из книги Госпитальная терапия: конспект лекций автора О. С. Мостовая

автора Лев Вадимович Шильников

Из книги Глазные болезни: конспект лекций автора Лев Вадимович Шильников

Из книги Детские болезни: конспект лекций автора Н. В. Гаврилова

автора Н. В. Гаврилова

Из книги Инфекционные болезни: конспект лекций автора Н. В. Гаврилова